Kontrata

FORMULAR VLERESIMI per MARRJE ANESTEZIE

Te DHENA mbi PACIENTIN

Sqarim Po / Jo

1. A jeni vizituar nga ndonje doktor kohet e fundit?
2. Jeni shtatezane?
3. Para se te shtroheshit ne spital keni perdorur ndonje ilaç?
4. Operacionet e meparshme:
   Ne vitin...... b) Ne vitin..... c) Ne vitin..... d) Ne vitin......
5. A ndodhi diçka e pazakonte gjate marrjes se anestezise?
6. A kane pasur ndonje problem ne marrjen e anestezise kusherinjt tuaj te brezit te pare (me te afert)?
7. Keni marre gjak me perpara?
8. A pati ndonje veshtiresi gjate marrjes se gjakut?
9. Semundjet e zemres (ML, angia pektoris, marrje fryme kur ngjit shkallet, çrregullim i rrahjeve te zemres).
10. Semundje te qarkullimit te gjakut ose te arterieve ( tension i lart –i ulet,varixhe, trumpoze).
11. Semundje te mushkerise ose te rrugeve te frymarrjes (tuberkuloz,amfizeme,azem, bronshit, pneumoni).
12. Semundjete melçise ( Hepatit B, Ciroze)
13. Semundje te Veshkave ( İnfeksion veshke,gure ne veshka).
14. Semundje te metabolizmit ( Diabet).
15. Semundje te gjendrave te teroideve(guatr).
16. Tension sysh?
17. Keni kaluar ndonje semundje nervore (paralize)?
18. Merrni mjekim per ndonje gjendje depresive?
19. Keni demtim te mesit ose te kockave te gjymtyreve?
20. Semundje gjaku ose probleme ne mpiksjen e gjakut? ( psh: hemoragji nga hundet)
21. Alergji (ndaj pluhurave, ushqimeve etj.)?
22. Semundje Muskujsh ose dobesi muskujsh?
23. A vuani nga ndonje semundje tjeter qe nuk u permend me lart?
24. Perdorni duhan?
25. A perdorni alkol?
26. Perdorni vazhdimisht ilaç?
27. Mbani aparat degjimi ose aparat zemre?
28. Perdorni syze?

Pacienti ose i afermi i pacientit
Emer Mbiemer :
Firma :
Nese jeni i afermi i pacientit
Data: ___/___/____